Desigualdad en el acceso a la salud: las barreras que golpean a los barrios

El código postal como diagnóstico

En Argentina, dos criaturas que nacen el mismo día pueden tener trayectorias sanitarias radicalmente distintas según a qué cuadras de qué barrio les tocó nacer. No es una metáfora: es la conclusión sistemática de la literatura en determinantes sociales de la salud, desde Marmot hasta los estudios locales de la Cátedra Libre de Salud y Derechos Humanos de la UBA. El acceso a un centro de salud, la calidad del agua, la posibilidad de refrigerar medicamentos, la cercanía a un hospital con guardia pediátrica: todo depende del territorio.

Hablar de desigualdad en el acceso a la salud en comunidades vulnerables implica, entonces, correrse del diagnóstico fácil que reduce el problema a "hay pocos hospitales". Los hospitales existen, muchos incluso son de excelencia. Lo que falla es la trama que conecta a esos hospitales con los barrios: transporte, turnos, medicamentos, acompañamiento, información. Y esa trama la tejió históricamente el Estado, cuando decidió tejerla.

La evidencia muestra que cuando esa trama se corta —por ajuste, por desregulación, por abandono— quienes primero pierden son las mayorías populares. La clase media y alta tiene prepaga, auto, tiempo y capital cultural para navegar la burocracia. El barrio popular no.

Un sistema fragmentado por diseño

El sistema de salud argentino no es un sistema: son tres. El subsistema público, financiado por rentas generales de Nación, provincias y municipios; el de obras sociales, atado al empleo formal; y el privado de prepagas, para quienes pueden pagar. Esta fragmentación no es un accidente histórico, es una estructura que reproduce desigualdad, como venimos analizando en Impacto de la desregulación en el acceso a la salud: un sistema fracturado.

Quien trabaja en negro —una porción enorme de las comunidades vulnerables— queda por fuera de las obras sociales y depende del hospital público. Cuando el hospital público está desfinanciado, con guardias colapsadas y sin insumos, esa persona directamente no accede. No es que "elige mal": no tiene alternativa.

La desregulación reciente del mercado de prepagas y medicamentos agravó esto. Aumentos por encima de la inflación, quiebras de obras sociales chicas, judicialización de tratamientos: todo empuja a más gente al subsistema público justo cuando ese subsistema recibe menos recursos. Es una tijera perfecta contra los sectores populares.

Las barreras invisibles: costos indirectos y tiempo

Mucha gente cree que si la atención pública es gratuita, no hay barrera económica. Es falso. Los costos indirectos son enormes:

• Transporte: llegar desde un barrio del conurbano a un hospital de referencia puede implicar dos o tres colectivos y varias horas.
• Medicamentos: aunque haya cobertura pública para algunos, muchos tratamientos crónicos requieren desembolso de bolsillo.
• Días de trabajo perdidos: para quien cobra por día o changa, ir al médico es dejar de comer.
• Cuidado de hijos: sin red de cuidados, las mujeres —que sostienen la mayor parte de las consultas familiares— quedan atrapadas.
• Turnos telefónicos o digitales: sin datos móviles o alfabetización digital, el turno no se saca.

Estas barreras explican por qué muchas patologías llegan tarde al sistema. No es "desidia" ni "cultura del no cuidado": es que ir al médico cuesta plata y tiempo que no se tienen. La atención primaria territorializada —salitas, promotoras de salud, unidades sanitarias móviles— existe justamente para saltar esas barreras. Cuando se recorta, la barrera vuelve.

Determinantes sociales: la salud se juega antes del hospital

La Organización Mundial de la Salud lo repite hace décadas: el 80% de los resultados sanitarios se explica por determinantes sociales, no por el sistema médico en sí. Vivienda, alimentación, agua potable, cloacas, trabajo digno, educación, ambiente. Un pibe con desnutrición crónica en un barrio sin cloacas va a enfermarse más, y ninguna guardia lo puede compensar.

En ese sentido, la política sanitaria no empieza en el Ministerio de Salud: empieza en la política de ingresos, en la urbanización de barrios populares, en la AUH, en las tarifas de servicios básicos. Por eso el debate sanitario no puede separarse del debate económico, como argumentamos en Salud pública y equidad social en Argentina: el Estado como garantía.

El ajuste macroeconómico impacta en salud incluso sin tocar una partida sanitaria. Cuando cae el salario real, cuando aumenta la inseguridad alimentaria, cuando se pierden empleos formales, el cuerpo lo registra. Enfermedades cardiovasculares, diabetes descompensada, salud mental deteriorada. Nada de eso se soluciona con más camas: se previene con más derechos.

Salud mental: la epidemia que el ajuste amplifica

Uno de los emergentes más preocupantes de los últimos años es la crisis de salud mental en sectores populares. El aumento del consumo problemático de sustancias, la ideación suicida en adolescentes, los cuadros de ansiedad y depresión en adultos jóvenes: todos indicadores que trabajamos en Ajuste económico y salud mental: la epidemia silenciosa argentina.

El acceso a salud mental es todavía más desigual que el acceso a salud física. En los barrios populares hay pocos equipos interdisciplinarios, listas de espera de meses en hospitales, y una casi nula cobertura de psicoterapia por parte de obras sociales. La Ley Nacional de Salud Mental estableció un marco progresista, pero su implementación depende de presupuesto y voluntad política, dos cosas escasas en tiempos de motosierra.

Cuando se recortan los programas de acompañamiento comunitario, cuando se cierran dispositivos territoriales, cuando se despiden trabajadores de la salud mental pública, el resultado es previsible: más internaciones tardías, más medicalización, más sufrimiento evitable.

El rol del Estado: qué funcionó y qué falta

No todo es diagnóstico sombrío. Argentina tiene experiencias exitosas de reducción de brechas sanitarias: el Plan Remediar, el Programa Sumar, el Nacer, la campaña de vacunación —una de las más completas del continente—, los CAPS territoriales, las postas rurales. Cuando el Estado despliega salud pública activa, los indicadores mejoran, como documentamos en Salud pública en comunidades vulnerables: beneficios reales del Estado presente.

La mortalidad infantil bajó sostenidamente durante décadas gracias a políticas activas de atención primaria y controles pre y posnatales. La cobertura de vacunación llegó a niveles récord. Enfermedades como el Chagas o la tuberculosis se pudieron contener en zonas donde el Estado sostuvo presencia territorial.

Lo que falta es blindar esas conquistas frente al vaivén político. Un piso de derecho sanitario que no se toque con cada cambio de gobierno. Un federalismo sanitario real, con transferencias automáticas y no discrecionales a provincias. Una política de medicamentos que garantice acceso a genéricos y controle precios. Todo eso requiere Estado, no mercado. Requiere presupuesto, no ajuste.

Conclusión: la salud como derecho o como mercancía

La disputa de fondo es sencilla de enunciar y difícil de sostener: ¿la salud es un derecho o una mercancía? Si es derecho, el Estado tiene que garantizarla con la misma lógica con que garantiza la educación pública o la justicia: universal, gratuita, de calidad, en todo el territorio. Si es mercancía, cada quien accede según su bolsillo y el resultado inevitable es una sociedad partida.

La desigualdad en el acceso a la salud en comunidades vulnerables no es un problema técnico de gestión: es un problema político. Se resuelve con decisiones sobre qué se financia, qué se regula, qué se prioriza. Y esas decisiones se toman en cada presupuesto, en cada ley, en cada elección.

Defender el sistema público, ampliar la atención primaria, blindar el acceso a medicamentos, integrar los subsistemas con criterio equitativo: esa es la hoja de ruta. No hay atajo por el lado del mercado. La historia sanitaria argentina, desde Ramón Carrillo hasta hoy, lo demuestra.